섬망(Delirium)은 광범위한 뇌기능의 저하 때문에 일어나는 급격한 의식수준의 변화와 정신병적 증상을 보이는 증후군이다(1). 암환자를 대상으로 한 연구에서는 약 50∼85%(2,3)로 높은 섬망 발생을 보였다. 섬망 발생 시 환자는 자신의 증상을 적절히 표현하지 못하여 치료가 지연되고(4) 신체적 합병증 발생과 사망 위험이 높아질 수 있다(5). 또한 치료 방향을 스스로 결정하고 인생 및 가족과 마지막을 정리할 수 있는 기회를 놓치게 되고, 환자뿐만 아니라 보호자에게까지도 큰 부담이 된다(6). 그러므로 말기암환자의 섬망은 임상적으로나 환자의 삶의 질적인 측면에서 매우 중요하게 고려되어야 할 문제이다.

일반적으로 알려진 섬망의 유발 인자는 고령, 남성, 치매, 약물, 우울, 불안, 통증, 감염, 저산소혈증, 발열, 빈혈, 저알부민혈증, 전해질 불균형, 환경적 요인 등 다양한 요인이 알려져 있다(7,8). 그러나 암환자를 대상으로 섬망 위험인자에 대해 연구는 부족한 실정으로 몇몇 선행 연구가 있었으나 이들은 대체로 혈액검사와 같은 검사소견에 대해 의존한 연구들이다(9,10). 정신심리학적 인자들과 섬망에 대한 연구, 특히 단독으로 호스피스 병동에 입원한 환자를 대상으로 한 연구는 찾아보기 힘들다.

섬망의 예측 가능한 인자들을 사전에 파악하고 대비하는 것이 호스피스 병동 입원 환자의 치료에 주요한 도움이 되리라 생각되므로, 본 연구에서는 입원 시 환자 상태에 따른 섬망 발생 위험인자를 분석하고 이를 통해 의료진이 섬망 발생을 예측할 수 있는데 도움이 되고자 하였다.

1. 연구 대상

2011년 5월부터 2012년 9월까지 일개 지역의 두 개의 종합병원 내 호스피스 병동에 입원한 환자 중 의식 장애가 없고 인지 능력과 심리 상태에 대한 의사 표현 및 설문지 작성이 가능한 환자를 대상으로 하였다. 호스피스 병동 환자의 기준은 예상 기대 여명이 6개월 미만이고 적극적인 치료가 환자의 경과에 더 이상 도움이 되지 않으리라 고려되는 말기암환자가 대상이 되었다. 상기 기간에 입원한 환자 중 (i) 입원 시 다른 신체 질환이나 약물 의존 등으로 정신심리검사 시행이 불가능한 경우, (ii) 우울증이나 정신분열증을 포함한 정신과적 질환으로 진단받은 경우, (iii) 연구에 동의를 철회한 경우, (iv) 입원 1일 이내 섬망이 발생한 경우, (v) 섬망 발생 1일 이내 사망한 경우는 제외하였다. 섬망 발생 여부는 DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-4th Edition-Text Revision) 진단기준(11)에 따라 2명 이상의 의사가 섬망으로 진단을 내리는 경우로 정의하였다. 본 연구는 지역 병원의 임상시험심사위원회(Institutional Review Board)에 의해 승인된 계획서를 통해 시행된 연구이다.

2. 연구 방법 및 도구

입원 시 호스피스 병동 주치의가 직접 환자 면담을 통해 아래 열거된 평가도구를 이용하여 정신심리검사를 시행하였다. 환자의 암 종류, 전이 여부, 통증 정도, 혈액학적 검사 결과, 진통제 사용 여부와 용량 등은 의무기록 조사를 통하여 조사하였다. 입원 당일의 상기 항목들에 대해 조사하고, 전향적으로 섬망 발생 여부를 확인하여 입원 기간 내 섬망이 발생한 경우 섬망군, 발생하지 않은 경우 비섬망군으로 분류하였다.

3. 통계 분석

모든 자료의 분석은 IBM SPSS Statistics version 21을 이용하였다. 입원 후 섬망이 발생한 섬망군과 그렇지 않은 비섬망군으로 분류하여 independent t-test, Pearson’s Chi-square test, Fisher’s exact test를 이용하여 기본적인 특성을 비교하였다. 섬망 발생에 대한 독립적인 위험인자를 확인하기 위해 로지스틱 회귀분석을 시행하였다. 로지스틱 회귀분석에서 유의한 결과를 보인 인자에 대해 Cox의 비례위험모형(proportional hazards model)을 이용하여 입원 시부터 섬망이 발생하기 까지의 기간(day)에 대한 교차비를 구하였다. 통계적 유의 수준은 P값 0.05 미만으로 간주하였다.

1. 섬망 그룹 간 일반적인 특성 비교

연구기간 내 제외기준에 해당되지 않고 입원 시 모든 심리검사를 시행한 대상자는 총 96명이었고, 그 중 41명(42.7%)에서 섬망이 발생했다. 섬망군에서 입원 후 평균 9.66±9.22일(최소 1일, 최대 33일)에 섬망이 발생하였다. 대상자의 평균 나이는 섬망군 65.66세, 비섬망군 64.05세였고(P=0.545) 일차 암의 위치는 그룹별로 위암이 각각 3명(7.3%)과 12명(21.8%), 폐암이 각각 5명(12.2%), 14명(25.5%), 전립선암이 각각 10명(24.4%), 2명(3.6%)을 차지하였다(P=0.011). 모르핀은 섬망군에서 27명(65.9%), 비섬망군에서 37명(67.3%)이 사용하였고(P=0.884), 모르핀 투여량(mg oral morphine equivalents/day)은 각각 161.57과 72.43 (P=0.102)으로 두 군간 차이를 보이지 않았다. 펜타닐 패치는 두 군에서 각각 36명(87.8%), 39명(70.9%)이 사용하여 섬망군에서 유의하게 많이 사용하였고(P=0.048) 패치 투여량(mcg/day)도 각각 117.02와 49.51로 섬망군에서 높은 투여량을 보였다(P=0.043). 그 외 성별, 교육정도, 이전 수술이나 항암, 방사선 치료 여부, 전이 여부(골전이나 뇌전이 포함) 등에서는 두 군간 유의한 차이는 없었다(Table 1).

Table 1 . Comparisons of the Baseline Characteristics between the Delirium Groups..

		Delirium (n=41)	Non-delirium (n=55)	P-value*
Age (years)		65.66±12.15	64.05±13.25	0.545
Sex	Male	30 (73.2)	42 (76.4)	0.721
	Female	11 (26.8)	13 (23.6)
Education	None	8 (19.5)	3 (5.5)	0.160
	Elementary school	11 (26.8)	13 (23.6)
	Middle school	9 (22.0)	11 (20.0)
	High school	8 (19.5)	20 (36.4)
	University	5 (12.2)	8 (14.5)
Primary cancer site	Stomach	3 (7.3)	12 (21.8)	0.011†
	Lung	5 (12.2)	14 (25.5)
	Colon	5 (12.2)	3 (5.5)
	Hepatobiliary	5 (12.2)	6 (10.9)
	Prostate	10 (24.4)	2 (3.6)
	Others	13 (31.7)	18 (32.7)
Metastasis	Yes	5 (12.2)	5 (9.1)	0.622
	Bone metastasis	10 (24.4)	15 (27.3)	0.750
	Brain metastasis	1 (2.4)	1 (1.8)	0.884
Previous treatment	Operation	15 (36.6)	20 (36.4)	0.982
	Chemotherapy	28 (68.3)	36 (65.5)	0.770
	Radiotherapy	11 (26.8)	15 (27.3)	0.961
Opioid	Morphine use	27 (65.9)	37 (67.3)	0.884
	Dosage‡	161.57±324.11	72.43±127.34	0.102
	Fentanyl patch use	36 (87.8)	39 (70.9)	0.048
	Dosage§	117.02±197.58	49.51±73.89	0.043
Onset time of delirium from admission day (days)		9.66±9.22	-	-

Data are presented as mean±standard deviation or number (%)..

^*independent t-test for continuous variables and Pearson’s Chi-square test for discrete variables

^†Fisher’s exact test

^‡mgOME (oral morphine equivalents)/day

^§mcg/day.

2. 섬망 그룹간 정신심리검사 및 혈액검사 결과 비교

MMSE 점수 평균은 섬망군과 비섬망군에서 각각 22.83점과 25.31점으로 섬망군에서 유의하게 낮았다 (P=0.008). BDI는 각각 31.12점, 25.98점이었고, BAI는 각각 30.02점, 24.16점, ISI는 각각 15.68점, 11.95점으로 세 가지 심리검사 모두 섬망군에서 유의하게 높았다(BDI: P=0.021, BAI: P=0.041, ISI: P=0.031). NRS 점수, 백혈구, 헤모글로빈, 중성구, 혈소판, 혈당, 크레아티닌, 알부민, 간기능 검사 등 혈액검사는 두 군에서 모두 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 2).

Table 2 . Comparisons of Psychosocial and Laboratory Features between the Delirium Groups..

		Delirium (n=41)	Non-delirium (n=55)	P-value*
Psychosocial factor	MMSE-K	22.83±4.80	25.31±4.17	0.008
	BDI	31.12±8.91	25.98±12.54	0.021
	BAI	30.02±12.33	24.16±14.66	0.041
	ISI	15.68±7.29	11.95±9.46	0.031
Pain (Numeric rating scale)		3.00±1.45	2.53±2.01	0.195
Laboratory results	WBC (*103/μL)	10.13±4.36	10.15±6.78	0.994
	Hemoglobin (g/dL)	10.43±1.91	10.83±2.09	0.338
	Neutrophil (%)	78.16±12.10	74.15±12.25	0.115
	Platelet (*103/μL)	233.49±137.85	281.24±128.59	0.084
	Glucose (mg/dL)	132.71±62.66	142.13±57.76	0.448
	Creatinine (mg/dL)	1.46±1.10	1.10±0.58	0.063
	Albumin (mg/dL)	3.81±3.23	3.18±0.60	0.160
	Total bilirubin (mg/dL)	1.44±2.26	1.71±3.78	0.686
	AST (U/L)	47.15±64.61	67.75±148.24	0.408
	ALT (U/L)	28.59±37.88	27.44±33.43	0.875
	PT (sec)	17.58±23.99	12.21±1.64	0.101
	aPTT (sec)	29.38±4.96	30.20±7.60	0.545
	Calcium (mg/dL)	9.41±1.15	9.16±1.09	0.271
	Sodium (mmol/L)	133.90±4.30	132.49±5.83	0.194
	Potassium (mmol/L)	4.22±0.63	4.19±0.61	0.834

Data are presented as mean±standard deviation..

^*independent t-test. AST: aspartate aminotransferase, ALT: alanine aminotransferase, BAI: Beck anxiety inventory, BDI: Beck depression inventory, ISI: insomnia severity index, MMSE-K: mini-mental status examination-Korea, PT: prothrombin time, aPTT: activated partial thromboplastin time, WBC: white blood cell.

3. 섬망 발생과 관계된 요인에 대한 로지스틱 회귀 분석

종속변수를 섬망 발생으로 두고 각각의 요인들을 독립변수로서 시행한 로지스틱 회귀분석을 시행하였다. 일차 암의 위치에서 위암에 비하여 전립선암에서 섬망이 발생할 Odds ratio (OR)는 20.000 (95% CI 2.772∼144.310)으로 유의한 결과를 보였고, 그 외 암들은 유의한 OR을 보이지 않았다. MMSE 24점 미만의 인지기능 장애가 있을 때 섬망이 발생할 OR은 4.725 (95% CI 1.885∼11.844), BDI 16점 이상의 우울의 OR은 10.000 (95% CI 1.235∼80.964), ISI 15점 이상의 불면의 OR은 2.902 (95% CI 1.255∼6.713)으로 통계적으로 유의하게 나타났다. 그러나 BAI 22점 이상의 불안, NRS 5점 이상의 통증, 백혈구증가증, 빈혈, 중성구증가증, 혈소판감소증, 저알부민혈증, 고빌리루빈혈증, 간효소치 상승, PT연장, 고칼슘혈증, 저나트륨혈증, 모르핀 사용, 펜타닐 패치 사용 여부 등은 섬망 발생에 대해 유의한 OR을 보이지 않았다. 40초 이상의 aPTT연장, 칼륨 5.5 mmol/L 이상의 고칼륨혈증은 해당된 대상자가 없어 분석에서 제외하였다(Table 3).

Table 3 . Logistic Regression Analysis of Factors Related to the Occurrence of Delirium..

Independent variables		OR	95% CI	P-value*
Sex	Female	1.000
	Male	0.844	0.333∼2.139	0.721
Old age	Age<65 years	1.000
	Age≥65 years	1.232	0.547∼2.776	0.614
Primary cancer site	Stomach	1.000
	Lung	1.429	0.281∼7.261	0.667
	Colon	6.667	0.987∼45.036	0.052
	Hepatobiliary	3.333	0.588∼18.891	0.174
	Prostate	20.000	2.772∼144.310	0.003
	Others	2.889	0.676∼12.345	0.152
Cognitive impairment	MMSE≥24	1.000
	MMSE<24	4.725	1.885∼11.844	0.001
Depression	BDI<16	1.000
	BDI≥16	10.000	1.235∼80.964	0.031
Anxiety	BAI<22	1.000
	BAI≥22	2.167	0.920∼5.100	0.077
Insomnia	ISI<15	1.000
	ISI≥15	2.902	1.255∼6.713	0.013
Pain	NRS<5	1.000
	NRS≥5	0.816	0.246∼2.706	0.739
Leukocytosis	WBC≤10.0*103/μL	1.000
	WBC>10.0*103/μL	1.202	0.532∼2.714	0.659
Anemia (g/dL)	Hemoglobin≥10.0	1.000
	Hemoglobin<10.0	1.431	0.612∼3.344	0.408
Neutrophilia	Neutrophil≤75%	1.000
	Neutrophil>75%	1.439	0.628∼3.546	0.364
Thrombocytopenia	Platelet≤50*103/μL	1.000
	Platelet>50*103/μL	1.368	0.262∼7.154	0.710
Hypoalbuminemia	Albumin>3 mg/dL	1.000
	Albumin≤3 mg/dL	0.492	0.196∼1.237	0.132
Hyperbilirubinemia	Total bilirubin<2.0 mg/dL	1.000
	Total bilirubin≥2.0 mg/dL	1.400	0.417∼4.704	0.586
Liver enzyme elevation	ALT≤43 U/L	1.000
	ALT>43 U/L	0.625	0.196∼1.993	0.427
PT prolongation	PT≤13.5 sec	1.000
	PT>13.5 sec	1.156	0.444∼3.012	0.767
Hypercalcemia	Calcium≤10.8 mg/dL	1.000
	Calcium>10.8 mg/dL	3.681	0.677∼20.018	0.132
Hyponatremia	Sodium≥135 mmol/L	1.000
	Sodium<135 mmol/L	0.755	0.334∼1.703	0.498
Morphine use		0.938	0.398∼2.210	0.884
Fentanyl patch use		2.954	0.982∼8.888	0.054

^*Simple logistic regression analysis using occurrence of delirium as dependent variable. ALT: alanine aminotransferase, BAI: Beck anxiety inventory, BDI: Beck depression inventory, CI: confidence interval, ISI: insomnia severity index, MMSE: mini-mental status examination, NRS: numeric rating scale, OR: odds ratio, PT: prothrombin time, WBC: white blood cell.

4. 섬망 발생과 관계된 요인에 대한 Cox 회귀분석

로지스틱 회귀분석에서 분석한 20가지 임상변수 중 유의한 결과를 보였던 인자인 우울(BDI≥16), 인지기능저하(MMSE<24), 불면(ISI≥15), 일차 암 위치의 4가지 인자에 대해 입력 방법을 이용한 Cox 회귀분석을 시행하여 섬망 발생 기간까지의 상대위험비를 산출하였다. 우울에 대한 OR은 6.564 (95% CI 1.571∼27.422), 인지기능저하의 OR은 5.130 (95% CI 2.009∼13.097)으로 유의하게 섬망발생 및 발생기간에 영향을 주는 변수로 확인되었고 불면과 일차 암 위치는 유의한 결과를 나타내지 않았다(Table 4).

Table 4 . Odds Ratios of the Factors Related to Delirium Using Cox’s Proportional Hazard Model..

Independent variables		OR	95% CI	P-value*
Depression	BDI<16	1.000
	BDI≥16	6.564	1.571∼27.422	0.010
Cognitive impairment	MMSE≥24	1.000
	MMSE<24	5.130	2.009∼13.097	0.001
Insomnia	ISI<15	1.000
	ISI≥15	0.662	0.293∼1.499	0.323
Primary cancer site	Stomach	1.000
	Lung	0.447	0.078∼2.557	0.365
	Colon	1.513	0.271∼8.427	0.637
	Hepatobiliary	0.486	0.083∼2.843	0.423
	Prostate	1.267	0.321∼5.007	0.735
	Others	1.004	0.243∼4.145	0.995

^*Cox’s proportional hazard model with enter method, using the significant variables in simple logistic regression analysis. BDI: Beck depression inventory, CI: confidence interval, ISI: insomnia severity index, MMSE: mini-mental status examination, OR: odds ratio.

섬망은 말기암환자에게 발생할 수 있는 중요한 합병증으로 사망률에 지대한 영향을 주고 환자와 보호자 모두에게 영향을 주는 상태로 이에 대한 의료진의 대처가 무엇보다 중요하다. 본 연구는 호스피스 병동에 입원한 말기암환자의 섬망 발생에 관계된 요인을 확인하기 위해 시행한 전향적 연구로, BDI 16점 이상의 우울과 MMSE 24점 미만의 인지기능저하가 섬망 발생과 발생시기에 유의하게 관계된 인자임을 확인하였다.

많은 연구에서 섬망이 암환자의 사망률을 증가시킨다고 보고하였고(18-20), 이는 환자뿐만 아니라 보호자에게까지 극심한 스트레스를 줄 수 있어(6) 섬망 발생과 발생 시기에 영향을 줄 수 있는 인자를 파악하는 것이 무엇보다 중요하다. 본 연구에서 비교적 의식이 명료하였던 호스피스 병동 입원 환자 중 섬망 발생률은 42.7%였는데, 말기암환자 대상의 국내 선행연구에서 57.7%(9), 미국 연구에서 85%(3)의 발생률을 보인데 비해 낮은 발생률을 보였다. 이들 연구는 사망 5주 이내의 비교적 상태가 좋지 않거나 너무 적은 수를 대상으로 하여 상대적으로 높은 발생률을 보였을 것으로 고려된다. 실제 비교적 많은 수를 대상으로 한 국외 연구에서는 약 43∼50%(2,21) 정도로 본 연구와 비슷한 섬망 발생률을 보여, 본 연구 결과가 말기암환자의 일반적 섬망 발생률을 반영하고 있다고 볼 수 있다.

일반적으로 알려진 섬망의 유발 인자는 고령(65세 이상), 남성, 인지기능 저하, 치매, 항정신성 약물, 다약제 사용 등이 있고 촉진 인자로는 수면제나 마약성 진통제, 우울, 불안, 통증, 감염, 저산소혈증, 발열, 빈혈, 저알부민혈증, 전해질 불균형, 환경적 요인 등이 있다(7). 본 연구에서 입원 시 시행한 특성과 섬망 발생에 대한 단변량 분석 시 일차 암 위치, 인지기능 점수, 우울 점수, 불안 점수, 불면 점수에서 유의한 차이를 보였다. 상관관계 파악을 위해 섬망 발생을 종속변수, 각 요인을 독립변수로 두고 시행한 로지스틱 회귀 분석에서 유의한 인자는 일차 암 위치, 인지기능 저하, 우울, 불면이었으며, 저나트륨혈증을 포함한 혈액학적 이상소견이나 모르핀 사용 여부, 펜타닐 패치 사용 여부는 모두 통계적으로 유의한 결과를 보이지 않았다. 국내 임종을 앞둔 말기암환자에 대한 후향적 분석 연구에서는 진정제 사용 여부와 저나트륨혈증이 섬망과 관계된 인자였고(9), 호주에서 시행된 연구에서 고령, 인지기능저하, 저알부민혈증, 골전이, 혈액암이 섬망 발생과 연관되었다(10). 일본에서 호스피스 병동 입원 환자를 대상으로 한 연구에서는 간부전, 마약성 진통제, 스테로이드 등을 유의한 인자로 보고하였다(22). 이렇듯 연구마다 섬망 발생 위험 인자가 다소 다르게 보고된 이유는 첫째로, 연구 대상자가 연구마다 차이가 크다는 것이 원인으로 고려된다. 국내 선행연구는 71명, 호주 연구는 113명, 일본 연구는 237명, 본 연구는 96명을 대상으로 하여 연구 대상자 수에서 차이가 크다. 둘째, 본 연구는 처음 연구 대상자 선정 기준으로 의식이 명료한 경우만을 하였는데, 위 연구들은 연구 기간 내 입원한 모든 환자를 대상으로 분석하였다는 것도 중요한 차이점이다. 본 연구에서는 정신심리검사를 시행하기 위하여 연구 대상자를 비교적 상태가 양호한 환자들로만 제한하였다는 점이 연구 결과 차이에 영향을 주었을 것이다. 때문에 혈액검사 상 이상소견이 있는 비율이 상대적으로 적었고 aPTT 연장이나 고칼륨혈증은 아예 해당되는 대상자가 없었다. 셋째, 연구 방법이 다르다는 점도 원인일 것이다. 대부분의 연구들이 혈액학적 소견에 치중하였고, 호주 연구를 제외하고는 인지기능 점수를 평가한 연구는 없었다. 또한 본 연구에서 유의한 인자였던 우울이나 불안, 불면 등에 대해 분석한 연구는 없었으므로 직접적인 비교가 불가능하다.

본 연구의 흥미로운 결과는 입원 당일부터 섬망 발생까지의 기간을 고려하여 Cox의 비례위험모형에 의한 위험도 산출 시 섬망 발생에 영향을 줄 수 있는 주요 예측 인자는 BDI 16점 이상의 우울, MMSE 24점 미만의 인지기능 저하라는 점이다. 우울의 섬망 발생에 대한 상대 위험도는 약 6배, 인지기능 저하의 상대 위험도는 약 5배로 섬망 발생을 예측할 수 있는 주요인자였다. 일반 인구에서도 수술하거나 입원한 환자에서 우울과 섬망이 관계된다고 알려져 있다(23,24). 우울은 대뇌 백질의 상태와 회백질의 부피, 신경전달물질에 영향을 주어 뇌의 기능적 연결성을 감소시켜 섬망에 특이적으로 취약한 환경을 만든다(25). 우울은 말기암환자에서 특히 잘 동반되는 정신병리임에도(26) 말기암환자에서 우울과 섬망에 관한 연구는 거의 시행된 바가 없다. 이에 본 연구에서 말기암환자의 우울이 섬망과 유의하고 강하게 관계됨을 밝혀 그 의의가 크다고 하겠다. MMSE는 실제 완화의료에서 섬망을 평가하기 위한 도구로 흔히 사용되고 있다(27). MMSE가 섬망을 평가하기 위해 개발된 도구는 아니지만 여러 연구에서 완화의료 영역에서 사용할 수 있는 좋은 도구로 평가되고 있고 MMSE의 문항 중 특정 4∼6가지 항목은 특히 섬망을 예견하는 데 좋은 지표로서 사용될 것이라 고려된다(28). 또한 여러 선행연구 결과에서 인지기능 저하는 섬망의 주요 유발인자였고(7,10,29), 본 연구에서도 MMSE 점수가 낮은 경우 섬망 발생이 예측되었다는 결과를 종합할 때 MMSE와 같은 인지상태 평가를 호스피스 병동에 입원할 당시 통상적 검사로 시행해야 할 필요가 있겠다.

마약성 진통제 사용이 대부분의 연구에서 위험인자로 보고하였는데, 본 연구에서는 섬망군과 비섬망군 사이 opioid계 약물을 모두 모르핀으로 환산하여 계산했을 때 모르핀 사용 여부나 사용 용량에서는 차이가 없었으나, 펜타닐 패치 사용 여부와 사용 용량을 분석하였을 때 섬망군에서 더 많은 환자가 사용했고, 더 많은 용량을 쓰는 것으로 확인되었다. 그러나 로지스틱 분석이나 Cox 분석에서는 통계적으로 유의한 결과를 나타내지 않았다. 이는 본 연구 대상자의 대부분이 마약성 진통제를 사용하였다는 조건과, 비교적 적은 수를 대상으로 했다는 점에서 비롯되었다고 고려되며 향후 대상자 수를 늘여서 시행하는 연구에서는 유의한 결과가 기대된다.

본 연구는 다음과 같은 제한점이 있다. 첫째, 일개지역 내 두 종합병원의 호스피스 병동의 환자를 대상으로 하였으므로 전체 호스피스 환자로 일반화할 수 없다. 둘째, 이전 연구에서 섬망의 위험요인으로 언급된 병실 환경, 시각장애, 카테터, 스테로이드나 항히스타민제, 시력이나 청력 장애, 뇌졸중의 과거력 등과 같은 인자(7,8)들을 반영하지 못했다. 셋째, 설문지를 통한 정신심리검사의 한계점이다. 가능한 이러한 편견을 최소화 하고자 주치의가 직접 면담하여 정신심리평가를 시행하였으나 이 과정에서 주치의의 주관적인 의견이 개입되었을 가능성을 완전히 배제할 수 없다. 넷째, 환자군의 선택에 있어 편견이 있을 수 있다. 앞서 언급하였듯이 한 지역 내 병원에 입원한 환자들 중에서 의식이 명료하고 연구에 동의한 경우만을 대상자로 정의하여 1년 이상의 긴 기간 동안 모집된 환자군의 수가 비교적 적다.

그러나 이러한 제한점에도 불구하고 본 연구는 국내 선행연구들에 비해 비교적 많은 수의 환자를 대상으로 시행한 전향적 연구로, 두 개 기관의 호스피스 특화된 병동에 입원한 환자만을 대상으로 하였다는 장점이 있다. 섬망에 대해 시행한 이전 연구들은 검사실 소견에 의존하는 경향이 있었으나 본 연구는 검사실 소견뿐만 아니라 정신심리검사에 대한 분석도 시행하였으며, 특히 우울이나 불안, 인지장애, 수면장애 등 다양한 방면에 대해 시행하였다. 또한 전향적 연구의 장점을 살려 발생 기간까지 고려한 분석까지 시행하였으며, 모르핀의 교란을 최소화 하고자 사용 여부 파악은 물론 정량적 분석도 시행하였다는 것에도 의의가 있다.

결론적으로 호스피스 병동에 입원한 말기암환자에서 섬망 발생에 일차 암 위치, 인지기능 저하, 우울, 불면은 섬망과 유의한 상관관계를 가졌고, 특히 섬망 발생과 발생 기간까지 고려하였을 때 우울하거나 인지기능 장애가 있는 환자는 섬망 발생 위험이 매우 높았다. 섬망은 환자의 생존율에 직접적으로 영향을 줄 수 있는 말기암환자의 주요 합병증이다. 의료진은 입원 시나 입원 중 지속적으로 환자의 우울이나 인지기능을 평가하여 우울이나 인지기능 장애와 같은 기저 정신병리가 있는 환자에게 조기 중재를 통해 적극적으로 섬망을 예방해야 할 것이다.