완치가 불가능한 진행성 암환자의 치료 목적은 생명연장과 증상완화, 삶의 질 향상이다. 이때 투여되는 항암치료는 치료 목적을 고려하여 완화적 항암치료(palliative chemotherapy)라 일컫는다. 완치가 불가능한 상황에서 항암치료의 결정은 의사의 의학적 판단 이외에도 환자의 치료에 대한 선호도, 동반질환, 전신수행상태, 사회경제적 상황 등 다양한 요소와 연관되어 있다. 또한 어떤 한 시점에서 완화적 항암치료의 이득이 예측된다고 하여 그 위험-이득 비율(risk-benefit ratio)이 지속되는 것이 아니므로 주기적으로 재평가하여 결정되어야 한다(1).

완화적 항암치료가 생명연장, 증상완화, 삶의 질 향상의 목적을 만족시키기 위해서는 항암치료를 투여함으로 얻는 독성과 부작용을 주의 깊게 고려해야 한다. 최근 보고된 전향적 연구에서는 완화적 항암치료와 진행성 암환자의 중환자실 입원과 임종 장소와의 연관을 관찰하였는데, 실제 완화적 항암치료 투여는 중환자실의 입원, 심폐소생술 시행을 유의하게 증가시킴을 보고한 바가 있다(2). 완화적 항암치료가 도움이 될지 아닐지에 대한 결정은 매우 어렵지만 항암치료를 하는 의료진은 항암치료 유지가 오히려 환자에게 삶의 질을 해치게 하는 시점의 의학적 판단을 내릴 수 있는 역량을 갖추는 것이 필요하다. 그러나, ‘항암’의 낱말은 환자나 보호자에게 완치적 목적이 아니더라도, 암에 대해 ‘싸운다’라는 느낌을 가지게 하므로 항암치료를 받은 암환자에게 ‘항암치료를 중단’하는 것은 치료 포기나 사망 선언과도 비슷한, 버림받은 느낌을 가지게 하는 경우가 많다.

이렇게 항암치료의 중단에 대한 의학적 결정의 어려움은, 임종이 얼마 안 남은 진행성 암환자에게 항암치료 투여를 하는 치료의 적극성 대한 연구에서 제시된다(3-10). 특히 암세포의 분자 표적에 대한 인식의 발달로 표적 항암제, 면역 항암제 등 치료 선택이 많아 지면서 암환자 치료의 적극성이 심화되었다고도 할 수 있다. 미국 임상 암학회(American Clinical Oncology Society, ASCO)에서는 암환자의 삶의 질 향상과 비용 감소를 위한 최대 5대 선두 과제 중 완화적 항암치료에 대한 사항을 첫 번째로 내세웠는데 다음의 경우, 즉, 불량한 전신수행상태 ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) 전신수행상태 3 혹은 4, 이전의 근거 기반의 치료로 이득이 없었던 경우, 임상시험에 대한 적응이 아닌 경우, 그리고 추가적 항암치료의 임상적 유용성을 뒷받침할 만한 확고한 증거가 없을 때, 고형암에 대한 암-관련 치료를 중단할 것을 권고하였다(11).

그러나, 여전히 진행성 암환자의 항암치료 중단에 대한 결정은 단순하지 않으며, 무엇보다 환자의 가치를 중심으로 한 지속적인 관심과 역동적인 평가가 필요하다. 이에 최근 진행성 고형암 환자에서 완화적 항암제 투여 시작과 중단 결정에 대한 2예를 보고하며, 중단 시점의 결정에 대한 최근까지의 문헌들을 검토하고자 한다.

1. 증례 1

2. 증례 2

완화적 항암치료의 결정에는 환자요소와 사회문화적 조건, 그리고 의료진의 요소 등이 모두 관여된다. 환자 요소 중에는 노령, 여성, 결혼한 환자, 완화의료 접근성을 가진 경우에 임종 전 항암화학치료의 적극성이 덜했고, 젊을수록, 새롭게 진단된 경우, 항암치료에 감수성이 있다고 알려진 암종일수록 항암치료의 적극성이 높았다(3,5,7,10,12). 위 두 증례에서 완화적 항암치료 결정은 환자와 가족의 선호도, 전신수행상태, 동반질환 등의 여러 요소와 관계 있지만, 대장암 환자의 경우 젊은 나이가 표준적인 oxaliplatin, irinotecan 근간의 항암치료 실패 후에도 항암치료를 지속하는 데 결정을 미쳤고, 폐암 환자의 경우는 노령의 결혼한 상태, 항암치료에 감수성이 높지 않다는 점이 가족들의 항암치료 중단 결정에 영향을 미쳤을 것으로 생각된다.

첫 증례처럼 젊은 환자의 경우 항암치료의 중단은 매우 어려운 결정이며 capecitabine 투여 이후 항암치료의 중단에 대한 충분한 면담 후 임상적인 이득의 예측이 거의 없을 것이라는 설명에도 불구하고 4차 FL 항암치료를 시작할 수 밖에 없었다. 동시에 임상시험에 선정될 수 있는 기회를 모색하였고 타병원에서 pembrolizumab와 항암제 복합 투여 국제 임상시험(global clinical trial)이 시작됨을 알았으나, 선정기준에 적합하지 않아 임상시험에 선정되지 못하였다. 실제 완화적 항암치료 결정에 대한 미국의 Medicare beneficiaries 설문조사에 의하면, 환자요소 이외에 의사 행위 행태가 완화적 항암치료 지속의 주된 요소이기도 하지만(13) 본 증례의 환자처럼 상당한 독성이 있다 할지라도 정말 미약한 이득이 있다면 독성을 감내하고 ‘무엇이든’하겠다는 성향이 원인이 되기도 한다(14).

최근 다양한 기전을 가진 항암제가 개발되었고, 표적 항암제나 면역 항암제를 투여한 임상시험 자료는 진행성 암환자에게 언제까지 항암제 투여를 해야 할지에 대해서 고민을 하게 한다. 표적 항암제는 세포독성항암제보다 오심, 구토, 혈구 감소의 측면에서 양호한 독성과 부작용을 가지고 있고 ‘표적’이라는 낱말이 가지고 있는 어감 등으로 전신수행상태가 불량한 환자에게도 시도해 볼만한 선택으로 여겨질 수 있다. 첫 증례의 대장암 환자의 경우도 bevacizumab의 투여를 하였는데 투여 당시는 2차 약제로 아직 보험급여 인정이 안 되는 상황이었지만 환자 및 보호자의 요청으로 임상적 이득을 얻고자 투여하였었다. 보험급여 인정이 안 되는 상황에서 표적 항암제의 비용은 환자에게 재정적 부담을 줄 수 있고 capecitabine 대신 고려하였던 regorafenib 항암제도 아직 보험 안 되는 상황으로 현재까지 쉽게 고려하지 못하는 상황이다. 이런 재정적 부담은 환자의 치료에 있어 새로운 신약의 임상적 가치를 판단하는데 있어 필수적으로 고려해야 할 사항이다.

표적항암제 투여의 적극성에 대한 국내외 논문을 참조하면, 2013년도 MD Anderson Cancer Center에서 진행성 암으로 사망한 816명의 환자자료를 후향적으로 검토하였을 때 마지막 항암치료부터 임종 때까지의 기간이 표적 항암제의 경우 47일, 세포 독성 항암제의 경우 57일이었고, 임종 한 달 이내 항암제 사용은 세포 독성 항암제, 표적 항암제 각각 18%, 14%였다. 가장 많이 사용된 표적 항암제는 erlotinib, bevacizumab이었고 나이가 젊을 수록, 폐암의 경우 유의하게 많이 사용되었다(15). 또한 국내 2002년과 2012년의 10년사이 진행성 암환자의 항암치료 적극성을 관찰한 국내 보고에서는, 항암치료의 적극성이 늘어남을 관찰하였고 이 이유가 표적 항암제의 투여와 유의한 연관이 있다는 보고를 하여, 늘어나는 항암제 치료 선택이 완화적 항암치료 중단의 결정을 어렵게 함이 제시되었다(16).

실제 신약 항암제의 값비싼 비용문제를 제외하고라도 항암제의 임상적 이득의 정도를 판단하는 표준적인 도구가 없는 것이 문제이다. 최근 European Society for Medical Oncology (ESMO)에서는 임상적 이득 정도를 측정할 수 있는 표준화된 접근을 할 수 있도록 도구(European Society for Medical Oncology Magnitude of Clinical Benefit Scale, ESMO-MCBS)를 개발하였고, 암환자 돌봄에 있어 가장 비용 효과적이고 적절한 암환자 돌봄을 제공하는 바를 제시하였다. 이 도구는 완치적 목적이 아닌 경우 5,4,3,2,1의 등급으로 임상성적을 분류하였고 4와 5등급일 경우 임상적 이득이 있다고 판단하였다. 이 등급의 작성 형태는 현재의 표준치료와 비교하여, 표준 치료가 생존기간을 12개월 이상 연장시키는 이득이 있을 시, 대조임상항암제는 5개월 이상의 생존기간 이득과 3년 생존기간이 10% 이상 증가를 보여야 임상적 이득이 있다고 판단하는 지표 등으로 이루어져 있다(17). 이 도구는 항암제 신약의 임상 이득을 현재까지의 표준 치료와 대조시에만 유의하게 판단할 수 있어 적용하기에 제한이 있지만, 향후 완화적 항암치료의 임상적 이득의 판단에 도움이 될 수 있는 중요한 참고자료가 될 수 있겠다.

위 증례들은 완화적 항암치료의 투약 및 중단을 결정하는데 있어 병의 진행 정도, 충분한 시간을 가진 가족 면담을 통한 환자나 가족의 선호도, 의사의 판단을 고려한 과정을 거쳤다. 특히 환자나 가족의 면담을 통해 평소 환자가 중요하게 여기는 가치를 평가해야 하는 과정은 일상 회진 시간 이외 시간과 감정의 투자가 필요하고, 사회복지사, 영적 돌봄자를 포함한 여러 전문인력의 역할이 필요할 수 있다. 첫 증례의 경우는 남편이 환자에게 직접 예후 및 경과에 대한 정보 제공을 하기를 해 주기를 요청하여 긴 면담시간을 통하여 환자의 병식이 생겼고 이후 항암치료의 지속 및 중단에 대해 환자가 주도적인 결정을 하였다. 두번째 경우는 흔히 임상에서 볼 수 있는 상황으로 환자에게 병식을 알리기를 꺼려하는 보호자들의 결정으로 환자가 스스로 치료 결정을 하지 못하는 경우이다. 물론 환자에게 병식을 제공하는 것에 대한 의견을 지속적으로 제공했음에도 불구하고 보호자들의 의견은 아직까지 진실을 숨기는 것이 좋겠다라는 의견이다. 이 쟁점은 생의 말기 돌봄의 결정에 대한 가족의 경험을 보고한 Taiwan의 보고에서도 나타나는데 Taiwan은 아시아권 나라 중 가장 먼저 Natural Death Act가 발휘되었음에도 불구하고 가족들은 ‘진실 알리기’, ‘돌봄 장소’와 ‘대체치료’에 대해 가장 어려움을 호소하였다(18). 그러나 최근 진행성 암환자에게 생의 말기 돌봄 준비에 대한 연관 지표에 대한 연구에서는 더 좋은 생의 말기 돌봄 준비는 직접 환자에게 개방형 질문으로 걱정을 파악하는 것이 적절하고, 좋은 의사-환자 의사소통이 중요함을 강조하였다(19). 또한 전신수행상태가 불량해지고 증상 부담이 많아 질수록 임종과 연관된 여러 쟁점들, 실질적, 법적, 재정적 준비를 하는 과정이 어려워 지므로 총체적인 생의 말기 준비는 이런 상황이 생기기 전에 시작되어야 하는 것이 이상적이다(20,21). 또한 최근 진행성 암환자가 본인의 병식을 올바로 파악할 시 그렇지 않은 경우 보다 완화적 항암치료의 결정에 갈등이 적었고 만족을 나타냈다는 국내 보고는 향후 국내 문화에서 완화적 항암치료를 포함한 사전의료지시에 관한 결정까지, 주도적인 치료결정권자로 환자가 역할을 하기 위해 다각적으로 노력해야 함을 제시하였다(22).

완화적 항암치료의 적극성에 대한 국내 보고에 의하면, 임종 두 달 내에 항암치료를 받은 환자는 50.3%, 임종 한 달 내까지 항암치료를 받은 암환자는 30.9%에 달했는데(5,6), 이는 국외 보고들에 비해 상대적으로 매우 높은 수치이다(Table 1). 김 등은 국내의 문화적 상황상 가족이 환자에게 병명을 알리지 않는 것, 둘째는 다른 나라와 비교하여 상대적으로 암환자의 진료비 지출이 적은 것을 그 이유로 들었다(6). 진료비도 암환자의 치료 선택에 매우 중요한 결정인자인데 국내의 경우, 암환자 중증 보장 제도가 시행되면서 약제 접근이 용이해지고 의료 이용도 빈번해졌다. 이는 중증 보장 제도 전후 노인 암환자의 의료비 지출과 의료 이용을 비교하였을 시 중증 보장 제도 시행 이후 노인 암환자의 의료기관 방문 횟수 및 의료비 지출, 검사 항목의 증가를 통해 확인할 수 있다(23). 완화의료 시설의 접근성 또한 항암치료 공격성과 연관이 있고 완화의료 시설이 있는 병원 내에서는 임종 전 항암치료의 투여가 상대적으로 적음이 보고되고 있다(24). 국내 항암제 투여의 적극성에 대한 주된 연구는 2007년도, 2008년도에 시행되었으므로 국내 호스피스 완화의료의 수가 인정 및 제도화가 정립되어 있지 않았던 바, 근래 점진적으로 호스피스 완화의료의 수가 인정 및 접근성이 용이해 지면서 항암치료의 공격성 완화의 한 장벽이 낮아질 수 있기를 기대한다.

Table 1 . Selected Studies that Report Chemotherapy at the End of Life..

Author (publication year)	Country	Respondents	Main findings
Emanuel EJ (2003)(3)	USA	956 patients	In Massachusetts, 33% of cancer decedents older than 65 years of age received chemotherapy in the last 6 months of life, 23% in the last 3 months, and 9% in the last month. In California, the percentages were 26%, 20%, and 9%, respectively. Chemotherapy use greatly declined with age.
Barbera L (2006)(4)	Canada	21,323 patients	Of those who received chemotherapy in the last six months, 16% received chemotherapy in the last two weeks of life.
Yun YH (2007)(5)	Korea	1,050 patients	48.7% of patients in the last 6 months of life, 43.9% in the last 3 months, and 30.9% in the last month of life received chemotherapy. The frequency of chemotherapy use was lower for older patients
Keam B (2008)(6)	Korea	298 patients	The median period between last chemotherapy and death was 2.02 months. Of the 298 patients, 50.3% received chemotherapy during the last 2 months of life. 17 patients (5.7%) died within 2 weeks after receiving chemotherapy.
Kao S (2009)(7)	England	747 patients	Three hundred and ninety-eight (53%) received chemotherapy: 18% and 8% within 4 and 2 weeks of death, respectively. Younger age (P<0.01), cancer type (P < 0.01) and chemosensitivity of the tumour (P<0.01) were predictors for commencing chemotherapy.
Frigeri M (2013)(8)	Switzerland	231 patients	The interval between last chemotherapy administration and death was <4 weeks in 24 %, ≥4~12 in 47 %, and >12 in 29 %. Median survival from last chemotherapy to death was 7.5 weeks
Hong JH (2013)(9)	Korea	137 patients	During the last six months of life, 130 patients (94.9%) received palliative chemotherapy; 86 (62.7%) during the final two months; 41 (29.9%) during the final month
Sezgin Goksu S (2014)(10)	Taiwan	373 patients	Eighty-nine patients (23.9%) patients underwent chemotherapy in the last month of life while 39 patients (10.5%) received chemotherapy in the last 14 days. The probability of undergoing chemotherapy in the last month of life was influenced by: age, ’newly diagnosed’ patients, and performance status

최근 국내 호스피스 완화의료의 체계가 확립이 되어 가는 시점에서 진행성 암환자의 완화적 항암치료의 투약 중단에 대한 증례들을 비춰 문헌 검토를 하였다. 향후 진행성 암환자들의 완화적 항암치료의 투약 및 중지에 대한 결정이 궁극적으로 진행성 암환자의 돌봄의 질을 향상시켜 환자의 가치에 부합되는 돌봄에 기여할 수 있도록 노력해야 할 것이다.